…………………………………….…
……………………………………….
……………………………………….
(wnioskodawca - imię, nazwisko lub nazwa, 
adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby)

OŚWIADCZENIE 

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.) oświadczam, że 
sporządzam / nie sporządzam*
sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości (w przypadku, gdy podmiot sporządza w/w sprawozdania należy przedłożyć ich kserokopie za okres ostatnich 3 lat obrotowych uwierzytelnione przez osobę upoważnioną do reprezentacji i składania oświadczeń zgodnie z dokumentem rejestrowym).

DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA:

..................................        ...............................................        ................          ........................................
  (imię i nazwisko)                   (stanowisko służbowe)                 (data )               (podpis i pieczęć)                  

*niepotrzebne skreślić